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ケーシーセラピーのホームページをご覧いただきまして、誠にありがとうございます。ご予約とお問合せのフォームを別にしております。ご希望のフォームにご記入ください。

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1. 現在、他の整体、はり、指圧、カイロプラクティック、柔道整骨、気功など通われていますか？

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2. はいを選択→もしよろしければ、詳細を教えてください。

3. 現在の症状 (医師の診断、血圧、検査数値、病名、薬、健康補助食品など)

4. 現在の身体の状態→いつ頃、どの部分がどんな風に痛みますか

5. 過去のケガ、事故、手術、病歴など子供の頃から思い当たる事をお書きください

6. 一日に何回食事を召し上がりますか？

7. めん類（うどん、そば、パスタ）・パン・お好み焼きなど、小麦粉を使った食品を1週間に何回くらい・何を召し上がりますか？

8. 甘いもの（洋・和菓子・スナック菓子など）、一日に何回くらい・何を召し上がりますか？

9. 一日に水分はどれくらい・何を召し上がりますか？ (アルコールも含みます)

10. 運動を一日に10分以上されますか？（散歩や通勤も含みます）

11.お風呂（湯船40℃前後）に10分以上入られますか？

12. 睡眠について教えてください。夜何時に寝て、朝何時に起きますか？ぐっすり眠れますか？

13. ストレスは一日に何分くらいお感じになられますか？例: 会社にいる間中、特定の人がそばにいる間中など

14. 排便の状態を教えてください。例：毎日、数日に1回など

15. 便の状態を教えてください。例：バナナ便、コロコロ便、黒い便、軟らかい便など

16. 一日に何時間くらいパソコン・携帯電話を使われますか？

ご不明点、施術日時のご要望等をご記入ください。

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